US-Krankenversicherer standardisieren Vorabgenehmigungen für Patienten und Ärzte

UnitedHealth und CVS Health haben am Freitag bekannt gegeben, dass sie die Daten- und Einreichungsanforderungen für mehr als die Hälfte ihrer Vorabgenehmigungen standardisiert haben. Die Maßnahme ist Teil einer branchenweiten Initiative, um Verzögerungen und den bürokratischen Aufwand für Patienten und Ärzte in den USA spürbar zu reduzieren. Beide Unternehmen gehören zu den größten Krankenversicherern des amerikanischen Marktes.

US-Krankenversicherer stehen seit Längerem unter Druck, weil ihre Anforderungen an Vorabgenehmigungen für Medikamente und medizinische Leistungen als aufwendig und intransparent gelten. Die nun angekündigten Schritte sind die Umsetzung von Zusagen, die die Branche im vergangenen Jahr gemacht hatte, um Bürokratie abzubauen und die Transparenz gegenüber Ärzten und Patienten zu verbessern.

Konkrete Ziele und Fortschritte

UnitedHealthcare, die Versicherungssparte von UnitedHealth, erklärte, dass bis zum Jahresende mehr als 70 Prozent aller Anträge auf Vorabgenehmigung Teil dieses standardisierten Prozesses sein werden. Der neue Ansatz gilt dabei sowohl für kommerzielle Tarife als auch für die staatlich unterstützten Programme Medicare Advantage und Medicaid – und deckt damit ein breites Spektrum an Versicherten ab.

CVS Health meldete über seine Versicherungssparte Aetna noch deutlichere Fortschritte: Bereits 88 Prozent des gesamten Vorabgenehmigungsvolumens wurden standardisiert. Damit liegt Aetna beim Umsetzungstempo klar vor dem Branchendurchschnitt.

Laut dem Branchenverband AHIP wird der standardisierte Ansatz für medizinische Leistungen angewendet, die üblicherweise einer Vorabgenehmigung bedürfen. Dazu zählen unter anderem orthopädische Operationen sowie bildgebende Verfahren wie CT- und MRT-Untersuchungen – Bereiche, in denen Verzögerungen durch bürokratische Hürden besonders häufig auftreten.

Ziele: Weniger Nachfragen, mehr Vorhersehbarkeit

UnitedHealthcare betonte, das übergeordnete Ziel sei es, die Vorhersehbarkeit für Ärzte und Patienten zu verbessern, den Nachbearbeitungsaufwand zu senken und die Anzahl der Rückfragen nach zusätzlichen Informationen zu reduzieren. Erreicht werden soll dies durch die Vereinheitlichung der Informationen, die Gesundheitspläne zur Unterstützung von Vorabgenehmigungen anfordern.

Das Unternehmen plant darüber hinaus, das Programm auf weitere medizinische Leistungen auszuweiten und die Gesamtzahl der Verfahren, die überhaupt einer Vorabgenehmigung bedürfen, weiter zu reduzieren. UnitedHealthcare stellte dabei klar, dass die Änderungen keine Auswirkungen auf die bestehenden Deckungsrichtlinien oder die medizinischen Kriterien haben werden, die für die Genehmigung oder Ablehnung von Behandlungen herangezogen werden.

Für deutsche Beobachter ist das Thema insofern relevant, als die Diskussion um Vorabgenehmigungen und Bürokratie im Gesundheitswesen auch hierzulande geführt wird. In den USA ist das sogenannte „Prior Authorization"-Verfahren ein zentrales Element des privaten Krankenversicherungssystems und steht seit Jahren im Fokus politischer und gesellschaftlicher Debatten über die Effizienz des amerikanischen Gesundheitswesens.